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Com o plano de saúde contratado há mais de 30 anos, uma mulher de 66 anos foi surpreendida com a exclusão da sua filha, de 33 anos, como dependente. O caso aconteceu com a SulAmérica, que acabou sendo condenada pela 10ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais do Consumidor de Salvador a pagar R$ 4 mil de danos morais à dependente.

Conforme os autos, o cancelamento foi uma decisão unilateral da SulAmérica e a cliente foi informada por meio de uma carta. Ela relata que ao entrar em contato com a operadora para questionar o ocorrido, a empresa apenas lhe sugeriu um outro plano, com valores “muito superiores” da mensalidade que pagava. 

Do outro lado, o plano de saúde diz ter optado pela exclusão devido à idade da filha e alegando a falta de dependência financeira. 

O advogado da cliente, especialista em Direito do Consumidor, Michel Torres, destaca que a decisão de primeira instância – embora ainda caiba recurso – abre um importante precedente em relação ao pagamento da quantia de R$ 4 mil para os beneficiários que estão sendo ameaçados de exclusão. 

Advogado Michel Torres. Foto: Divulgação

Torres explica que muitos clientes estão sendo surpreendidos com a exclusão de dependentes (filhos) nos contratos antigos, sob a alegação de que estes já não mais se enquadram como dependentes, segundo critérios de limite de idade e dependência financeira e econômica. 

“Diante da impossibilidade de resolver o problema administrativamente, cerca de 30 clientes têm nos procurado semanalmente para ingressar na justiça visando restabelecer o seu direito, o que vendo sendo garantido, através da tese defendida  por nós e  acatada de forma rápida pela justiça”, comenta. 

O advogado sinaliza que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se pronunciou, recentemente, favorável aos consumidores, destacando a necessidade de observância da boa fé contratual durante toda a execução do plano de saúde pelas partes. No caso da Justiça baiana, Torres também ressalta decisões recentes que têm “punido com rigor a conduta arbitrário da SulAmérica”, determinando a manutenção definitiva dos dependentes nos contratos de plano de saúde, além de condenar a operadora a indenizar os consumidores prejudicados, principalmente aqueles que necessitam de tratamento contínuo. 

A juíza Andréa Tourinho Cerqueira de Araújo, da 14ª Vara do Juizado Especial de Salvador, emitiu uma decisão na última sexta-feira (22), ordenando que o Plano Sulamérica assegure o acesso contínuo a uma bomba de insulina e insumos essenciais para o tratamento de uma jovem portadora de Diabetes Mellitus Tipo I. A ação, movida pelo escritório Costa Oliveira Advogados, foi assinada pelo advogado Saulo Daniel Lopes.

A decisão judicial resultou de um pedido de obrigação de fazer com tutela antecipada, combinado com a solicitação de indenização por danos morais. O pai da paciente alegou que, apesar de estar em dia com as mensalidades do plano de saúde, teve a continuidade do fornecimento dos medicamentos essenciais negada, prejudicando o tratamento de sua filha.

A defesa da operadora contestou os pedidos, alegando o cumprimento das previsões contratuais. No entanto, a juíza rejeitou a preliminar de carência de ação, enfatizando a regularidade do contrato evidenciada pela prova documental. O escritório de advocacia que representou a jovem argumentou que houve uma falha na prestação de serviço, destacando uma recusa injustificada por parte da operadora, mesmo após solicitação administrativa. Relatórios médicos apresentados nos autos demonstraram a necessidade do tratamento com a bomba de insulina, que custa em média R$ 60 mil.

A magistrada ressaltou que a prova documental anexada aos autos comprovou a necessidade do tratamento, invertendo o ônus da prova para a parte ré, que não demonstrou a desnecessidade da continuidade do tratamento. A negativa do medicamento foi considerada uma falha na prestação de serviço, extrapolando o mero aborrecimento, o que configurou a responsabilidade objetiva da empresa ré, segundo os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto ao pedido de danos morais, a juíza reconheceu a presença do dano, considerando os transtornos e constrangimentos causados à parte consumidora. A decisão determina que a empresa autorize e custeie, em cinco dias, a realização do tratamento com a bomba de insulina e insumos, conforme relatório médico, além de pagar R$ 4 mil de indenização por danos morais.

O pai da menina afirma que o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo I em sua filha de apenas 5 anos foi um susto para toda a família. Ele destaca a busca constante pelo bem-estar da criança, mencionando a dificuldade do tratamento que envolve a aplicação manual de insulina e coletas frequentes de sangue. 

“A pergunta inicial não poderia ser diferente: ‘Porque logo com ela?’. Enfim, sempre pensando no seu bem-estar, buscamos, por meio de especialistas, a exemplo da endócrino-pediatra, Dra. Renata Andrade Lima, as melhores práticas para amenizar um tratamento que tem sim muitos momentos dolorosos e que, infelizmente, pode ser agravado se os cuidados necessários não forem devidamente tomados diante de uma nova rotina de vida, sobretudo, para uma criança”, explica o genitor. 

“Após noites mal dormidas, muitas marcas roxas pelo corpo diante da constante aplicação de insulina e incontáveis coletas de sangue nas pontas dos dedinhos com vista a medir a glicemia capilar, ficamos sabendo da existência da bomba de insulina, chamada por alguns de pâncreas artificial, o que traria um maior conforto em razão de o controle da glicemia se dar de uma forma mais efetiva e menos invasiva, pois não há mais a necessidade de tanta aferição manual da glicemia, muito menos a exaustiva aplicação também manual da insulina, evitando oscilação nos medidores, reduzindo assim o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia, ambos causadores de maior apreensão, pois se não controladas em tempo pode ocasionar o óbito do portador da diabetes mellitus”, relata o pai.

Ele viu que essa ferramenta é bastante utilizada, mas que os planos de saúde, ou boa parte deles, ainda não contemplam o tratamento. Por isso, ele decidiu judicializar a questão por entender que o tratamento deve sim ser assegurado. A ação durou cerca de um ano. “No mais, ainda que estejamos falando de uma doença até então sem cura, graças a Deus, com o uso da bomba de insulina, nossa filha poderá viver de uma forma mais digna e segura, o que sempre foi o nosso maior desejo”, afirma o pai com a decisão judicial em mãos.

De acordo com o advogado Saulo Daniel Lopes, “este é mais um caso clássico em que as operadoras buscam se sobrepor à autonomia do médico assistente e recomendam terapias diversas, sempre em função do critério econômico”. “Não é razoável expor o paciente acometido de doença crônica, como a diabetes, sobretudo uma criança, a tratamento doloroso, contínuo, com pesados efeitos colaterais quando há um outro mais benéfico, com evidências científicas e expressamente recomendado pelo médico assistente”, assevera o advogado.

A Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) negou recurso interposto pela Sulamérica Companhia Seguro Saúde e manteve a decisão para que o plano de saúde forneça um medicamento à base de cannabis a uma criança, de 9 anos, na cidade de Mutuípe, na região do Vale Jiquiriçá.

O menor de idade foi diagnosticado com paralisia cerebral atáxica, transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, e, nos autos, a família afirma que ele precisa do medicamento como parte do tratamento.

A Sulamérica pediu o efeito suspensivo da decisão proferida pela Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da cidade. A determinação estabelece que o plano forneça o medicamento canabidiol 300mg – 100mg, fracos 30ml, no prazo máximo de 10 dias, sob pena de imposição de multa diária de R$ 500 a no máximo R$ 20.000,00. A empresa alegou que a medicação não possui cobertura contratual.

A família da criança comprovou a incapacidade financeira para custear o tratamento. O medicamento custa, em média, R$ 1.000,00 (frasco de 30ml) e tem que ser utilizado pelo paciente de modo diário e contínuo, duas vezes ao dia.

Ao manter a decisão, o relator do processo, o desembargador João Augusto Alves de Oliveira Pinto, entendeu que a demora no fornecimento do remédio pode resultar no “agravamento estado de saúde” da saúde.

“Pois bem, acertado o entendimento esposado pelo MM. Juiz de primeiro grau, não há que se falar em modificação do julgado por inexistência de obrigação de cobertura de tratamentos tão somente por ausência de previsão em rol obrigatório da ANS, dado o caráter não exaustivo da listagem de procedimentos. Com efeito, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS [Agência Nacional de Saúde]... Do exposto, NÃO ATRIBUO EFEITO SUSPENSIVO ao recurso”, concluiu o relator.